2019年5月30日

醫保條款多爭拗 逾半索償未賠足

消費者委員會研究顯示，消費者對個人醫療保險期望與實際保障之間存在落差。曾提出索償被訪者中，54%不獲全數賠償。該會過去4年接獲299宗與個人醫保相關投訴，超過四成跟索償有關，又以「保單條款的詮釋」引起最多紛爭。消委會提出14項建議，包括統一重要合約條款的定義、提升與更改保單合約條款的透明度等，令消費者對個人醫保增加信心。

保監擬新指引 保聯優化表格

保監局回應稱，同意其中有關保險公司應考慮加強透明度、提供充足及清晰易明的資訊、加強培訓前線銷售人員等建議。保監會正草擬一份針對保險業務的新指引，內容包括保險公司就設計產品、銷售、理賠、售後服務，以至處理投訴等範疇。另外，保險業聯會表示，該會已成立小組，正進行統一醫保申請表的基本內容，令要求投保人士回答的問題更清晰明確，並會仔細研究消委會報告其他建議。

消委會主席林定國指出，目前本港有近三分一人口有買個人醫保，惟有43%有需要住院時仍選用公營醫院，因對個人醫保存有憂慮，擔心私營醫療費用不菲，療程未必能符合保險索償資格。

消委會於2016至2018年的研究顯示，消費者對個人醫保的期望與實際保障之間存在落差，個人醫保缺乏延續性。

過去4年，消委會與保險投訴局分別接獲299宗及748宗個人醫保的投訴，主要與保單條款的詮釋、沒有披露事實和不保事項有關。

名稱相同詮釋各異 隨時被改

研究發現一些醫保主要條款，不同保單所用名稱雖然相同，定義卻不一樣。例如關乎到能否成功索償的條款「醫療所需」，解釋亦因應保險公司而不同，有公司指明按該公司醫療顧問的意見，界定是否符合一般專業醫療慣例的服務為醫療所需，但也有公司的合約列明，必須跟從醫生建議的護理與治療。

另外，投保申請表列出的問題亦過分籠統及有欠具體，令投保人無所適從，更留有空間給保險公司在日後處理索償申請時，引用「沒有披露事實」條款拒賠或終止保單。即使保單承諾「保證終生續保」，部分人可能最終因保費過高，或受保範圍未能切合需要而無奈放棄續保。因為保險公司有權更改合約條款，如調升保費，曾有投保人續保時保費大增逾一倍，或因修改保障範圍，如曾經索償，索償病症有機會被剔出受保範圍。

調查顯示，有保險公司會以不同形式的理由，為投保人索償設限制，如「投保前已有病症」將不獲賠償，或「合理及慣常」收費，即保險公司有權判斷索償個案的醫生或醫院收費是否合理而作出賠償。

消委會參考6個國家及地區的情況後提出14項建議，消委會總幹事黃鳳嫺期望，保險業界可分短中長期落實該會的建議。